Фебрильная температура
Фебрильная нейтропения (англ. neutropenic fever — «нейтропеническая лихорадка») — сочетание лихорадки и нейтропении, угрожающее жизни состояние, внезапно и остро развивающееся у больных с — числом нейтрофилов ниже 500 в микролитре крови. Также к нейтропении относят состояние с содержанием нейтрофилов менее 1000 в микролитре крови с ожидаемым снижением до 500 и менее.
| Фебрильная нейтропения | |
|---|---|
 | |
| МКБ-10 | D70 |
| МКБ-9 | 288.0 |
| DiseasesDB | 8994 |
| eMedicine | med/1640 |
| MeSH | D009503 |
Фебрильная нейтропения типична для онкобольных после химиотерапии.
Нейтропения — один из видов миелосупрессии, которая является побочным эффектом цитотоксической терапии (химиотерапии). Она представляет собой одно из опасных проявлений миелотоксичности и приводит к тяжёлой инфекции.
Повышение температуры тела при нейтропении происходит в случае развития инфекции, при этом отсутствуют классические симптомы инфекционного заболевания. Фебрильная нейтропения диагностируется при не менее чем двухкратном повышении температуры за сутки до 38 ℃ или однократном до 38,5 ℃.
Симптомы
Фебрильная нейтропения диагностируется как внезапное повышение температуры больного выше 38 °C (повышается в течение нескольких часов, иногда — нескольких десятков минут) на фоне снижения абсолютного числа циркулирующих нейтрофилов ниже 500 на кубический миллиметр крови или абсолютного числа циркулирующих гранулоцитов ниже 1000 на кубический миллиметр. При этом характерна резчайшая общая слабость, озноб, тяжёлое общее состояние. Возможен проливной пот, тремор вследствие озноба, тахикардия, артериальная гипотензия вплоть до признаков сердечно-сосудистого коллапса или шока.
Поскольку при таком критическом снижении числа нейтрофилов воспалительная реакция организма на инфекцию резко угнетена, быстро обнаружить очаг инфекции (причину повышения температуры) не представляется возможным. Лёгкие больного «чистые» (хрипы отсутствуют), нет симптомов со стороны глотки, носовых ходов, мочеиспускательного тракта или желудочно-кишечного тракта, не обнаруживаются абсцессы мягких тканей или гнойничковые поражения кожи. (Эти поражения могут проявиться значительно позже, иногда незадолго до смерти больного, когда интенсивность инфекции станет настолько велика, что даже в ситуации глубокого угнетения иммунитета проявится воспалительная реакция.)
Диагностика
Исходя из отсутствия специфичных симптомов, диагноз «фебрильная нейтропения» является «диагнозом исключения», который ставится при невозможности быстро установить причину повышения температуры у больного с нейтропенией, найти очаг воспаления. В случае обнаружения конкретной причины повышения температуры диагноз изменяется на более точный (например, может идти речь о пневмонии или бактериальном сепсисе на фоне нейтропении).
Этиология
Фебрильная нейтропения чаще всего развивается на фоне или вскоре после цитостатической химиотерапии по поводу лейкозов, реже после интенсивных режимов цитостатической химиотерапии по поводу других злокачественных новообразований и ещё реже на фоне нейтропении другой этиологии, после лучевой терапии, кондиционирования перед трансплантацией костного мозга и в других случаях.
Фебрильная нейтропения может представлять собой гиперергическую реакцию организма на токсическое воздействие цитостатических химиопрепаратов, продуктов разрушения опухолевых и здоровых клеток или на само по себе резкое снижение количества циркулирующих нейтрофилов и нарушения продукции цитокинов и иммуноглобулинов.
Чаще всего фебрильная нейтропения является проявлением инфекции, очаг которой своевременно установить не удаётся вследствие подавления воспалительного ответа организма на инфекцию. При этом инфекция протекает чрезвычайно тяжело, быстро распространяется из первичного очага на другие органы и системы организма и быстро приводит к смерти больного даже в тех случаях, когда инфицирующий микроорганизм относится к сапрофитным или низковирулентным для больных с нормальным иммунитетом и нормальным количеством циркулирующих в крови нейтрофилов, или локализация первичного очага инфекции не относится к особо опасным для больных с нормальным иммунитетом (например, при остром уретрите или фарингите).
Наиболее частыми возбудителями инфекций при фебрильной нейтропении являются патогенные стрептококки и стафилококки, часто в ассоциации с анаэробными микроорганизмами, например Pseudomonas aeruginosa или Bacillus fragilis, также клостридиями. Реже, но также достаточно часто, возбудителями оказываются грибки, в частности Candida spp. (кандидоз) и ещё реже симптоматика вызвана реактивацией вируса герпеса или цитомегаловируса.
В редких случаях фебрильная нейтропения может развиваться из-за врожденной аномалии. Угнетение выработки нейтрофилов может происходить из-за наследственного агранулоцитоза, семейной или циклической нейтропении, недостаточности поджелудочной железы, почечной недостаточности или ВИЧ. Также причиной нейтропении могут оказаться повреждения костного мозга, онкологические заболевания или даже авитаминоз (недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты).
Обследование
Больной с фебрильной нейтропенией или с подозрением на неё должен быть немедленно тщательно обследован. Обязательным является взятие образцов крови, мочи, кала, мокроты, рвотных масс или других доступных биологических жидкостей больного на бактериоскопическое и бактериологическое обследование, а также экстренная рентгенография лёгких, тщательный осмотр зева и носоглотки, кожи и доступных слизистых оболочек, перианальной области, осмотр и пальпация лимфатических узлов, тщательная аускультация лёгких.
Лечение
При фебрильной нейтропении немедленно должно быть начато эмпирическое лечение антибиотиками. Лечение назначается сразу после постановки предварительного диагноза, до установления точного этиологического диагноза и идентификации возбудителя, сразу же после взятия проб крови и биологических жидкостей больного на анализы. (До взятия проб больной не должен принимать противобактериальные препараты, так как лечение антибиотиками может помешать выделению возбудителя и его идентификации.)
При назначении следует отдавать предпочтение сочетаниям мощных бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия (стандартом ведения таких больных является назначение трёх антибиотиков в сочетании с противогрибковым препаратом). Врач должен обратить особое внимание на то, чтобы эмпирическая терапия эффективно покрывала весь спектр наиболее вероятных возбудителей тяжёлых инфекций, в частности, действовала как на стафилококков и стрептококков, так и на анаэробов.
Ни в коем случае не следует давать больному с фебрильной нейтропенией жаропонижающие препараты, так как они могут затруднить оценку клинического состояния больного и эффективности антибиотиков. Поскольку воспалительная реакция подавлена вследствие нейтропении и нет возможности оценить динамику состояния больного по симптомам со стороны очага воспаления, температура тела может быть почти единственным показателем состояния больного и единственной мерой адекватности антибиотикотерапии.
По получении результатов бактериологических анализов, идентификации возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам эмпирическую терапию следует скорректировать в соответствии с лабораторными данными.
Если в течение 3 дней, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, температура тела у больного не нормализуется и клиническое состояние не улучшается, это свидетельствует о возможной первично грибковой инфекции или присоединении грибковой суперинфекции на фоне лечения антибиотиками, которая требует соответствующего лечения.
Особое место в терапии фебрильной нейтропении занимает поддерживающая терапия: лечение и профилактика септического шока или коллапса, адекватное питание больного, при необходимости — внутривенное, лечение острой дыхательной недостаточности вплоть до искусственной вентиляции лёгких при необходимости, местное лечение язвенных поражений кожи и слизистых и прочее.
Примечания
Литература
- Rivas-Ruiz, R. Амбулаторное лечение онкологических пациентов с фебрильной нейтропенией низкого риска эффективно. : [арх. 12 июня 2020] = Outpatient treatment for people with cancer who develop a low‐risk febrile neutropaenic event : [пер. с англ.] / R. Rivas-Ruiz, M. Villasis-Keever, G. Miranda-Novales … [и др.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2019. — No. 3. — Art. No. CD009031 (19 марта). — doi:10.1002/14651858.CD009031.pub2. — PMID 30887505. — PMC 6423292.
- Дмитриева, Н. В. Фебрильная нейтропения у онкологических больных : [арх. 16 октября 2016] // РМЖ. — 2003. — № 12. — С. 734.
- Орлова, Р. В. Фебрильная нейтропения. Инфекционно-токсический шок : [арх. 2 декабря 2021] / Р. В. Орлова, В. А. Чубенко // Практическая онкология : журн. — 2006. — Т. 7, № 2. — С. 69–76. — ББК Р.514-7.
Для улучшения этой статьи желательно: |
Википедия, чтение, книга, библиотека, поиск, нажмите, истории, книги, статьи, wikipedia, учить, информация, история, скачать, скачать бесплатно, mp3, видео, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, картинка, музыка, песня, фильм, игра, игры, мобильный, телефон, Android, iOS, apple, мобильный телефон, Samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, ПК, web, Сеть, компьютер, Информация о Фебрильная температура, Что такое Фебрильная температура? Что означает Фебрильная температура?
Zapros Febrilnaya temperatura perenapravlyaetsya syuda Na etu temu nuzhno sozdat otdelnuyu statyu Febrilnaya nejtropeniya angl neutropenic fever nejtropenicheskaya lihoradka sochetanie lihoradki i nejtropenii ugrozhayushee zhizni sostoyanie vnezapno i ostro razvivayusheesya u bolnyh s chislom nejtrofilov nizhe 500 v mikrolitre krovi Takzhe k nejtropenii otnosyat sostoyanie s soderzhaniem nejtrofilov menee 1000 v mikrolitre krovi s ozhidaemym snizheniem do 500 i menee Febrilnaya nejtropeniyaMKB 10 D70MKB 9 288 0DiseasesDB 8994eMedicine med 1640 MeSH D009503 Febrilnaya nejtropeniya tipichna dlya onkobolnyh posle himioterapii Nejtropeniya odin iz vidov mielosupressii kotoraya yavlyaetsya pobochnym effektom citotoksicheskoj terapii himioterapii Ona predstavlyaet soboj odno iz opasnyh proyavlenij mielotoksichnosti i privodit k tyazhyoloj infekcii Povyshenie temperatury tela pri nejtropenii proishodit v sluchae razvitiya infekcii pri etom otsutstvuyut klassicheskie simptomy infekcionnogo zabolevaniya Febrilnaya nejtropeniya diagnostiruetsya pri ne menee chem dvuhkratnom povyshenii temperatury za sutki do 38 ili odnokratnom do 38 5 SimptomyFebrilnaya nejtropeniya diagnostiruetsya kak vnezapnoe povyshenie temperatury bolnogo vyshe 38 C povyshaetsya v techenie neskolkih chasov inogda neskolkih desyatkov minut na fone snizheniya absolyutnogo chisla cirkuliruyushih nejtrofilov nizhe 500 na kubicheskij millimetr krovi ili absolyutnogo chisla cirkuliruyushih granulocitov nizhe 1000 na kubicheskij millimetr Pri etom harakterna rezchajshaya obshaya slabost oznob tyazhyoloe obshee sostoyanie Vozmozhen prolivnoj pot tremor vsledstvie oznoba tahikardiya arterialnaya gipotenziya vplot do priznakov serdechno sosudistogo kollapsa ili shoka Poskolku pri takom kriticheskom snizhenii chisla nejtrofilov vospalitelnaya reakciya organizma na infekciyu rezko ugnetena bystro obnaruzhit ochag infekcii prichinu povysheniya temperatury ne predstavlyaetsya vozmozhnym Lyogkie bolnogo chistye hripy otsutstvuyut net simptomov so storony glotki nosovyh hodov mocheispuskatelnogo trakta ili zheludochno kishechnogo trakta ne obnaruzhivayutsya abscessy myagkih tkanej ili gnojnichkovye porazheniya kozhi Eti porazheniya mogut proyavitsya znachitelno pozzhe inogda nezadolgo do smerti bolnogo kogda intensivnost infekcii stanet nastolko velika chto dazhe v situacii glubokogo ugneteniya immuniteta proyavitsya vospalitelnaya reakciya DiagnostikaIshodya iz otsutstviya specifichnyh simptomov diagnoz febrilnaya nejtropeniya yavlyaetsya diagnozom isklyucheniya kotoryj stavitsya pri nevozmozhnosti bystro ustanovit prichinu povysheniya temperatury u bolnogo s nejtropeniej najti ochag vospaleniya V sluchae obnaruzheniya konkretnoj prichiny povysheniya temperatury diagnoz izmenyaetsya na bolee tochnyj naprimer mozhet idti rech o pnevmonii ili bakterialnom sepsise na fone nejtropenii EtiologiyaFebrilnaya nejtropeniya chashe vsego razvivaetsya na fone ili vskore posle citostaticheskoj himioterapii po povodu lejkozov rezhe posle intensivnyh rezhimov citostaticheskoj himioterapii po povodu drugih zlokachestvennyh novoobrazovanij i eshyo rezhe na fone nejtropenii drugoj etiologii posle luchevoj terapii kondicionirovaniya pered transplantaciej kostnogo mozga i v drugih sluchayah Febrilnaya nejtropeniya mozhet predstavlyat soboj giperergicheskuyu reakciyu organizma na toksicheskoe vozdejstvie citostaticheskih himiopreparatov produktov razrusheniya opuholevyh i zdorovyh kletok ili na samo po sebe rezkoe snizhenie kolichestva cirkuliruyushih nejtrofilov i narusheniya produkcii citokinov i immunoglobulinov Chashe vsego febrilnaya nejtropeniya yavlyaetsya proyavleniem infekcii ochag kotoroj svoevremenno ustanovit ne udayotsya vsledstvie podavleniya vospalitelnogo otveta organizma na infekciyu Pri etom infekciya protekaet chrezvychajno tyazhelo bystro rasprostranyaetsya iz pervichnogo ochaga na drugie organy i sistemy organizma i bystro privodit k smerti bolnogo dazhe v teh sluchayah kogda inficiruyushij mikroorganizm otnositsya k saprofitnym ili nizkovirulentnym dlya bolnyh s normalnym immunitetom i normalnym kolichestvom cirkuliruyushih v krovi nejtrofilov ili lokalizaciya pervichnogo ochaga infekcii ne otnositsya k osobo opasnym dlya bolnyh s normalnym immunitetom naprimer pri ostrom uretrite ili faringite Naibolee chastymi vozbuditelyami infekcij pri febrilnoj nejtropenii yavlyayutsya patogennye streptokokki i stafilokokki chasto v associacii s anaerobnymi mikroorganizmami naprimer Pseudomonas aeruginosa ili Bacillus fragilis takzhe klostridiyami Rezhe no takzhe dostatochno chasto vozbuditelyami okazyvayutsya gribki v chastnosti Candida spp kandidoz i eshyo rezhe simptomatika vyzvana reaktivaciej virusa gerpesa ili citomegalovirusa V redkih sluchayah febrilnaya nejtropeniya mozhet razvivatsya iz za vrozhdennoj anomalii Ugnetenie vyrabotki nejtrofilov mozhet proishodit iz za nasledstvennogo agranulocitoza semejnoj ili ciklicheskoj nejtropenii nedostatochnosti podzheludochnoj zhelezy pochechnoj nedostatochnosti ili VICh Takzhe prichinoj nejtropenii mogut okazatsya povrezhdeniya kostnogo mozga onkologicheskie zabolevaniya ili dazhe avitaminoz nedostatochnost vitamina V12 i folievoj kisloty ObsledovanieBolnoj s febrilnoj nejtropeniej ili s podozreniem na neyo dolzhen byt nemedlenno tshatelno obsledovan Obyazatelnym yavlyaetsya vzyatie obrazcov krovi mochi kala mokroty rvotnyh mass ili drugih dostupnyh biologicheskih zhidkostej bolnogo na bakterioskopicheskoe i bakteriologicheskoe obsledovanie a takzhe ekstrennaya rentgenografiya lyogkih tshatelnyj osmotr zeva i nosoglotki kozhi i dostupnyh slizistyh obolochek perianalnoj oblasti osmotr i palpaciya limfaticheskih uzlov tshatelnaya auskultaciya lyogkih LecheniePri febrilnoj nejtropenii nemedlenno dolzhno byt nachato empiricheskoe lechenie antibiotikami Lechenie naznachaetsya srazu posle postanovki predvaritelnogo diagnoza do ustanovleniya tochnogo etiologicheskogo diagnoza i identifikacii vozbuditelya srazu zhe posle vzyatiya prob krovi i biologicheskih zhidkostej bolnogo na analizy Do vzyatiya prob bolnoj ne dolzhen prinimat protivobakterialnye preparaty tak kak lechenie antibiotikami mozhet pomeshat vydeleniyu vozbuditelya i ego identifikacii Pri naznachenii sleduet otdavat predpochtenie sochetaniyam moshnyh baktericidnyh antibiotikov shirokogo spektra dejstviya standartom vedeniya takih bolnyh yavlyaetsya naznachenie tryoh antibiotikov v sochetanii s protivogribkovym preparatom Vrach dolzhen obratit osoboe vnimanie na to chtoby empiricheskaya terapiya effektivno pokryvala ves spektr naibolee veroyatnyh vozbuditelej tyazhyolyh infekcij v chastnosti dejstvovala kak na stafilokokkov i streptokokkov tak i na anaerobov Ni v koem sluchae ne sleduet davat bolnomu s febrilnoj nejtropeniej zharoponizhayushie preparaty tak kak oni mogut zatrudnit ocenku klinicheskogo sostoyaniya bolnogo i effektivnosti antibiotikov Poskolku vospalitelnaya reakciya podavlena vsledstvie nejtropenii i net vozmozhnosti ocenit dinamiku sostoyaniya bolnogo po simptomam so storony ochaga vospaleniya temperatura tela mozhet byt pochti edinstvennym pokazatelem sostoyaniya bolnogo i edinstvennoj meroj adekvatnosti antibiotikoterapii Po poluchenii rezultatov bakteriologicheskih analizov identifikacii vozbuditelej i opredeleniya ih chuvstvitelnosti k antibiotikam empiricheskuyu terapiyu sleduet skorrektirovat v sootvetstvii s laboratornymi dannymi Esli v techenie 3 dnej nesmotrya na adekvatnuyu antibiotikoterapiyu temperatura tela u bolnogo ne normalizuetsya i klinicheskoe sostoyanie ne uluchshaetsya eto svidetelstvuet o vozmozhnoj pervichno gribkovoj infekcii ili prisoedinenii gribkovoj superinfekcii na fone lecheniya antibiotikami kotoraya trebuet sootvetstvuyushego lecheniya Osoboe mesto v terapii febrilnoj nejtropenii zanimaet podderzhivayushaya terapiya lechenie i profilaktika septicheskogo shoka ili kollapsa adekvatnoe pitanie bolnogo pri neobhodimosti vnutrivennoe lechenie ostroj dyhatelnoj nedostatochnosti vplot do iskusstvennoj ventilyacii lyogkih pri neobhodimosti mestnoe lechenie yazvennyh porazhenij kozhi i slizistyh i prochee PrimechaniyaOrlova i Chubenko 2006 Dmitrieva 2003 Rivas Ruiz et al 2019 LiteraturaRivas Ruiz R Ambulatornoe lechenie onkologicheskih pacientov s febrilnoj nejtropeniej nizkogo riska effektivno arh 12 iyunya 2020 Outpatient treatment for people with cancer who develop a low risk febrile neutropaenic event per s angl R Rivas Ruiz M Villasis Keever G Miranda Novales i dr Cochrane Database of Systematic Reviews 2019 No 3 Art No CD009031 19 marta doi 10 1002 14651858 CD009031 pub2 PMID 30887505 PMC 6423292 Dmitrieva N V Febrilnaya nejtropeniya u onkologicheskih bolnyh arh 16 oktyabrya 2016 RMZh 2003 12 S 734 Orlova R V Febrilnaya nejtropeniya Infekcionno toksicheskij shok arh 2 dekabrya 2021 R V Orlova V A Chubenko Prakticheskaya onkologiya zhurn 2006 T 7 2 S 69 76 BBK R 514 7 Dlya uluchsheniya etoj stati zhelatelno Najti i oformit v vide snosok ssylki na nezavisimye avtoritetnye istochniki podtverzhdayushie napisannoe Obnovit statyu aktualizirovat dannye Pozhalujsta posle ispravleniya problemy isklyuchite eyo iz spiska parametrov Posle ustraneniya vseh nedostatkov etot shablon mozhet byt udalyon lyubym uchastnikom
